.:: SIMASBRO | Lampung Tengah ::.

SIMASBRO
Sistem Administrasi Media Masa Berbasis Online

NAMA LENGKAP *

EMAIL *

USERNAME *

PASSWORD *

KARTU IDENTITAS (KTP) *

_{Format : Gambar dan Maksimal Ukuran File 2 Mb}

USER IMAGE (Avatar) *

_{Format : Gambar dan Maksimal Ukuran File 2 Mb}

Keterangan :

Field dengan tanda asterisk (*) WAJIB diisi

JENIS KELAMIN *

Laki-Laki

Perempuan

TANGGAL LAHIR

ALAMAT 1

ALAMAT 2

NEGARA

PROVINSI

KOTA

KODE POS

TELEPON

DESKRIPSI

Saya menyetujui Syarat & Ketentuan dan Kebijakan Privasi yang berlaku.